עדשה מוסטת אחרי ניתוח קטרקט

עדשה מוסטת אחרי ניתוח קטרקט משמעה שהעדשה המלאכותית נדדה אל מחוץ למקומה התקין, בתוך השק הקפסולרי. הסיבוך הזה נדיר, אך הוא מוכר היטב וניתן לטיפול מלא: עדשה מוסטת עשויה להופיע ימים ספורים אחרי הניתוח, או חמש עשרה שנים אחריו. ד״ר ז׳וליאן גוזלאן, מנתח עיניים המתמחה בכירורגיה של המקטע הקדמי ובכירורגיה ויטראו-רטינלית במרפאת העיניים פריז – אוטיי, מציג בפניכם תמונה מלאה: מנגנונים, גורמי סיכון, תסמינים, בדיקות אבחון, טכניקות קיבוע ניתוחי ופרוגנוזה ראייתית.

מהי עדשה מוסטת אחרי ניתוח קטרקט?

ניתוח קטרקט מבוסס על הוצאת העדשה הטבעית שהתעכרה והחלפתה בעדשה תוך-עינית, עדשה מלאכותית המושתלת בתוך השק הקפסולרי שנשאר במקומו. השק הזה, דק להפליא, תלוי בדופן העין באמצעות מאות סיבים מיקרוסקופיים: הזונולה של צין. אנו מדברים על עדשה מוסטת כאשר המכלול הזה עוזב את מקומו הממורכז על הציר הראייתי.

המנתחים מבחינים בין שני מצבים. תת-נקע הוא הסטה חלקית: העדשה יוצאת מהמרכז ונוטה, אך שוליה עדיין נראים בתוך האישון. נקע עדשה מלא הוא נפילה מוחלטת של העדשה, לרוב לאחור אל חלל הזגוגית, שם היא נחה על הרשתית. בין שני הקצוות הללו קיים רצף שלם, ומידת ההסטה מן המרכז של עדשה מוסטת היא בדיוק מה שמכתיב את דרך הטיפול.

כמו כן יש להבחין בין עדשה מוסטת לבין שני מצבים שכיחים הרבה יותר ושאין להם קשר אליה: עכירות הקפסולה האחורית, או קטרקט משני, המטופל בלייזר בתוך דקות ספורות, וטעות בעוצמת העדשה, הנובעת מאי-דיוק של הביומטריה העינית שלפני הניתוח.

מדוע נוצרת עדשה מוסטת? הסיבות העיקריות

ברוב המכריע של המקרים, עדשה מוסטת מבטאת כשל של התמיכה המחזיקה את העדשה, ולא פגם בשתל עצמו. הסיבות מתחלקות כך:

• חולשה זונולרית: זו הסיבה השכיחה במקרים המאוחרים. תסמונת הפסאודו-אקספוליאציה, שקיעה הדרגתית של חומר סיבי על מבני העין, מחלישה את הזונולה ומכפילה פי חמישה עד עשרה את הסיכון לעדשה מוסטת.
• חבלה עינית: מכה ישירה, אפילו שנים אחרי הניתוח, עלולה לקרוע בבת אחת את הסיבים הזונולריים שנותרו.
• קוצר ראייה גבוה ואורך צירי גדול: עין גדולה חשופה לשבירות מוגברת של הזונולה והקפסולה.
• עבר ניתוחי: ויטרקטומיה קודמת, ניתוח גלאוקומה או קרע בקופסית האחורית שאירע במהלך ניתוח הקטרקט מעלים במידה ניכרת את הסיכון.
• התכווצות קפסולרית: פיברוזיס מוגזם של השק הקפסולרי עלול ממש למשוך את העדשה אל מחוץ לצירה.
• מחלות מערכתיות או עיניות מסוימות: תסמונת מרפאן, הומוציסטינוריה, אובאיטיס כרונית, רטיניטיס פיגמנטוזה.

עדשה מוסטת: אילו תסמינים מחייבים בירור?

הסימנים תלויים לחלוטין במידת ההסטה. עדשה מוסטת בכמה עשיריות המילימטר עשויה להישאר שקטה זמן רב, בעוד שנקע מלא גורם לצניחה פתאומית של הראייה.

• ירידה בראייה, הדרגתית או פתאומית, שאינה מתוקנת במשקפיים;
• ראייה כפולה בעין אחת (דיפלופיה מונוקולרית), סימן מרמז מאוד על עדשה מוסטת;
• הילות, סנוור והחזרי אור סביב מקורות אור, בשל מעבר האור על שולי העדשה;
• תחושה של צעיף נע או סהר כהה בשולי שדה הראייה;
• ראייה המשתנה עם תנוחת הראש, סימן כמעט ייחודי לעדשה ניידת;
• ראייה מטושטשת מאוד ובאופן פתאומי, כאילו העין כלל לא נותחה, במקרה של נקע מלא אל הזגוגית.

הופעת אחד מהסימנים הללו אצל מטופל שעבר ניתוח קטרקט, גם אם לפני שנים רבות, מחייבת בדיקת עיניים מהירה: עדשה מוסטת עלולה להסתבך בלחץ תוך-עיני גבוה, בדלקת או בהיפרדות רשתית.

עדשה מוסטת מוקדמת או מאוחרת: שני מנגנונים שונים

סדר הזמנים מכוון מאוד את האבחנה. עדשה מוסטת מוקדמת, המופיעה בשלושת החודשים הראשונים, מבטאת כמעט תמיד בעיה של תמיכה קפסולרית שנוצרה במהלך הניתוח: קרע בקפסולה האחורית, ניתוק זונולרי תוך-ניתוחי, או השתלה בתוך שק לא שלם. העדשה מחליקה אז בתוך קפסולה שכבר אינה מסוגלת להחזיק אותה.

עדשה מוסטת מאוחרת, המופיעה כעבור שנים אחדות, נובעת ממנגנון אחר לגמרי: השק הקפסולרי והעדשה נודדים יחד כגוש אחד, משום שהזונולה נחלשה בהדרגה. תרחיש זה, המכונה "in-the-bag", קשור ברובו המכריע לתסמונת הפסאודו-אקספוליאציה. משך הזמן הממוצע עד להופעה הוא כשמונה עד עשר שנים אחרי הניתוח, וההיארעות המצטברת נותרת נמוכה, בסדר גודל של 0.1 עד 1 אחוז כעבור עשרים שנה.

אילו בדיקות מאשרות עדשה מוסטת?

אבחון של עדשה מוסטת מתבסס קודם כול על בדיקה קלינית במנורת סדק, לאחר הרחבת האישון. המנתח מעריך את מיקומה המדויק של העדשה, את שלמות השק הקפסולרי, את ניידות הקשתית ואת מצב הזונולה לאורך 360 מעלות.

הבדיקה מושלמת לפי הצורך בבדיקת קרקעית העין, החיונית לאיתור עדשה שנפלה אל הזגוגית ולחיפוש קרע רשתיתי נלווה, בבדיקת טומוגרפיה אופטית קוהרנטית של המקולה לאיתור בצקת, במדידת הלחץ התוך-עיני, ובאולטרסאונד כאשר קרקעית העין אינה נראית. לבסוף מבוצעת ביומטריה אם נשקלת החלפת עדשה.

האם תמיד יש לנתח עדשה מוסטת?

לא, וזו נקודה מהותית. ההחלטה תלויה בהשפעה הראייתית בפועל, ולא רק בתמונה הנצפית בבדיקה. עדשה מוסטת במידה מזערית, יציבה, ללא הפרעה תפקודית וללא סיבוך, ניתנת למעקב בלבד, עם בקרה סדירה של מיקום העדשה, הלחץ התוך-עיני ומצב המקולה.

מנגד, ניתוח חוזר מתחייב לנוכח ירידה משמעותית בראייה, ראייה כפולה מונוקולרית מגבילה, עדשה שנפלה אל הזגוגית, לחץ תוך-עיני גבוה, דלקת כרונית או פגיעה בקרנית מחיכוך. אצל מטופל עם עין תפקודית אחת בלבד, ההוריה נקבעת ביתר קלות ומוקדם יותר.

ניתוח של עדשה מוסטת: טכניקות הקיבוע מחדש

הטיפול הניתוחי בעדשה מוסטת מתבצע בחדר ניתוח, לרוב בהרדמה אזורית ובאשפוז יום. האסטרטגיה תלויה במיקום העדשה, באיכות התמיכה הקפסולרית שנותרה ובסוג השתל הקיים.

• מירכוז פשוט: כאשר השק הקפסולרי עדיין נתמך חלקית, ניתן למרכז מחדש את העדשה ולייצב אותה בטבעת מתח קפסולרית, לעיתים מקובעת לסקלרה.
• תפירה סקלרלית או לקשתית: העדשה הקיימת מעוגנת בחוט שאינו נספג אל דופן העין או אל הקשתית, כך שאין צורך להוציא אותה.
• קיבוע סקלרלי ללא תפרים: טכניקות מודרניות מסוג Yamane או glued IOL מאפשרות לעגן את זרועות העדשה בתעלות סקלרליות, עם תוצאות יציבות מצוינות.
• החלפת עדשה: העדשה מוצאת ומוחלפת, בפרט בשתל לחדר הקדמי המקובע לקשתית כאשר אין תמיכה אחורית שמישה.
• ויטרקטומיה נלווית: הכרחית ברגע שהעדשה נפלה אל הזגוגית, היא מאפשרת לשלוף אותה בבטחה ולטפל בנגע רשתיתי אפשרי. זהו העיקרון של הניתוח המשולב.

מהלך ההחלמה והפרוגנוזה אחרי עדשה מוסטת

ההחלמה מהירה בדרך כלל אחרי ניתוח חוזר של עדשה מוסטת, עם ראייה שימושית כבר בימים הראשונים והתייצבות הדרגתית לאורך שישה עד שמונה שבועות. נרשם טיפול מקומי בטיפות אנטי-דלקתיות ואנטיביוטיות, ופעילות גופנית מאומצת נדחית בשלושה עד ארבעה שבועות.

הפרוגנוזה הראייתית טובה ברוב המכריע של המקרים: רוב המטופלים חוזרים לחדות הראייה הקודמת כאשר המקולה ועצב הראייה תקינים. הגורמים המגבילים העיקריים אינם נעוצים בפעולה עצמה אלא במחלות הנלוות: ניוון מקולרי, גלאוקומה מתקדמת, או בצקת מקולרית שלאחר הניתוח. הסיבוכים הייחודיים לניתוח החוזר, כמו היפרדות רשתית, בצקת קרנית או לחץ תוך-עיני גבוה, נותרים נדירים יחסית ומנוטרים מקרוב בביקורות.

מתי לפנות לד״ר ז׳וליאן גוזלאן?

אם עברתם ניתוח קטרקט ואתם מבחינים בירידה בלתי מוסברת בראייה, בראייה כפולה בעין אחת, בהילות מטרידות בלילה, או בראייה המשתנה כשאתם מזיזים את הראש, נדרשת התייעצות עם מומחה. בדיקה במנורת סדק לאחר הרחבת אישון מאפשרת לאשר או לשלול תוך דקות את האבחנה של עדשה מוסטת ולהעריך את השפעתה. המומחיות הכפולה הזו, כירורגיה של העדשה וכירורגיה ויטראו-רטינלית, היא מכרעת: היא מאפשרת לטפל בעדשה וברשתית באותו מעמד ניתוחי כשיש בכך צורך.

למידע נוסף

• עדשה תוך-עינית: הסוגים השונים: מונופוקלית, טורית, מולטיפוקלית – להבין את העדשה המושתלת בניתוח.
• קרע בקופסית האחורית: הסיבוך התוך-ניתוחי המחליש את תמיכת העדשה.
• ויטרקטומיה: מהלך הניתוח וההחלמה: הניתוח המרכזי לשליפת עדשה שנקעה אל הזגוגית.
• קטרקט משני: הסיבה השכיחה האחרת לירידה בראייה אחרי ניתוח קטרקט, מטופלת בלייזר.
• ביומטריה עינית: חישוב העוצמה הקובע את התוצאה הרפרקטיבית הסופית.