מלנומה כורואידלית

מלנומה כורואידלית היא הגידול הממאיר הראשוני השכיח ביותר של העין במבוגרים. היא מתפתחת מתאי המלנוציטים של הכורואיד — הקרום הווסקולרי הממוקם מתחת לרשתית — ועלולה להישאר שקטה לאורך זמן רב לפני שתפגע בראייה. אבחון מוקדם הוא מכריע, שכן הוא קובע הן את שימור העין והן את הפרוגנוזה של המטופל. ד״ר ז׳וליאן גוזלאן, מנתח עיניים המתמחה ברשתית בפריז 16, מסביר במאמר זה כיצד לזהות מלנומה כורואידלית, כיצד היא מאובחנת ומהן אפשרויות הטיפול הקיימות.

מהי מלנומה כורואידלית?

מלנומה כורואידלית היא גידול ממאיר המתפתח מתאי המלנוציטים, התאים נושאי הפיגמנט הנמצאים בכורואיד. שכבה זו, העשירה בכלי דם וממוקמת בין הרשתית לסקלרה, מספקת הזנה לקולטני האור. הכורואיד לבדו מהווה כ-90% ממקרי המלנומה של הענביה (מלנומה אובאלית), לפני הגוף הריסי והקשתית.

בשכיחות של כ-6 מקרים למיליון תושבים בשנה, מלנומה כורואידלית נותרת גידול נדיר. עם זאת, היא הגידול התוך-עיני הממאיר הראשוני השכיח ביותר במבוגרים. היא נבדלת מגרורה כורואידלית, שמקורה בסרטן הממוקם במקום אחר בגוף.

מלנומה כורואידלית: אילו סימנים צריכים להדאיג?

במספר רב של מקרים, מלנומה כורואידלית היא א-תסמינית בשלביה הראשונים ומתגלה במהלך בדיקת קרקעית עין שגרתית. כאשר היא הופכת תסמינית, הסימנים השכיחים ביותר הם:

• ירידה בראייה: הדרגתית או פתאומית, במיוחד אם הגידול קרוב למקולה או מלווה בהיפרדות רשתית סרוטית.
• הבזקי אור (פוטופסיה): תחושות של ניצוצות בשדה הראייה.
• גופים צפים: הופעת נקודות או חוטים נעים מול העין.
• כתם כהה או פגם בשדה הראייה (סקוטומה): אזור צל קבוע.
• עיוות התמונות (מטמורפופסיה): קווים ישרים נראים גליים.

תסמינים אלה אינם ייחודיים למלנומה כורואידלית, אך הם מצדיקים תמיד בדיקת עיניים מהירה עם הדמיית קרקעית.

גורמים וגורמי סיכון של מלנומה כורואידלית

הגורמים המדויקים של מלנומה כורואידלית אינם מובנים במלואם. עם זאת, מספר גורמים מגבירים את הסיכון לפתח אותה:

• עיניים ועור בהירים: אנשים בעלי גוון עור בהיר ועיניים כחולות או ירוקות נמצאים בסיכון גבוה יותר.
• שומה כורואידלית קיימת: נבוס כורואידלי עלול, במקרים נדירים, להפוך למלנומה.
• מלנוציטוזיס עיני: פיגמנטציה מולדת מוגזמת של העין (מלנוציטוזיס עורי-עיני) מגבירה את הסיכון.
• נטייה גנטית: מוטציות מסוימות, ובמיוחד בגן BAP1, מקדמות הופעת המלנומה.
• גיל: הגידול מאובחנת לרוב לאחר גיל 50.

כיצד מאבחנים מלנומה כורואידלית?

האבחון של הנגע מתבסס על בדיקת קרקעית העין בתוספת הדמיה רב-אופנית המתבצעת בקליניקה של ד״ר ז׳וליאן גוזלאן:

• בדיקת קרקעית העין: חושפת מסה מפוגמנטת ומורמת, לעיתים בצורת פטריה כאשר הגידול קרע את קרום ברוך.
• אולטרסאונד עיני במצב B: מודד את עובי הגידול ומראה חפירה כורואידלית והחזריות פנימית נמוכה, מאפיינים מאוד המעידים על גידול זה.
• OCT (טומוגרפיה אופטית קוהרנטית): מנתחת את ההשפעה הרשתיתית ואת הנוזל התת-רשתי הנלווה.
• אוטופלואורסצנציה: מגלה את הפיגמנט הכתום (ליפופוסצין), סמן לפעילות הנגע.
• אנגיוגרפיה בירוק אינדוציאנין ואנגיוגרפיה פלואורסצאינית: מבהירות את כלי הדם של הגידול.

הערכת התפשטות מתואמת באופן שיטתי עם האונקולוג, משום שהמלנומה עלולה לשלוח גרורות, בעיקר לכבד.

מלנומה כורואידלית או נבוס כורואידלי: כיצד להבדיל ביניהם?

ההבחנה בין הגידול מוקדמת לבין שומה שפירה היא אחד האתגרים המרכזיים של הבדיקה. רופאי העיניים מסתמכים על גורמי סיכון להתמרה המקובצים תחת ראשי התיבות TFSOM:

• Thickness (עובי): נגע בעובי של יותר מ-2 מ״מ חשוד.
• Fluid (נוזל תת-רשתי): נוכחות נוזל היא סימן אזהרה.
• Symptoms (תסמינים): ירידה בראייה, הבזקי אור, גופים צפים.
• Orange pigment (פיגמנט כתום): נראה באוטופלואורסצנציה.
• Margin (שוליים): מיקום במרחק של פחות מ-3 מ״מ מעצב הראייה.

נוכחות של מספר קריטריונים אלה, או גדילה מתועדת לאורך זמן, מכוונת להנגע ומחייבת טיפול מתמחה באונקולוגיה עינית.

אילו טיפולים יש למלנומה כורואידלית?

הטיפול בגידול זה הוא רב-תחומי ושואף, בכל פעם שניתן, לשמר את העין ואת הראייה. הבחירה תלויה בגודל הגידול, במיקומו ובהתפשטותו:

• ברכיתרפיה (לוחית רדיואקטיבית): הצמדת דיסקית יוד 125 או רותניום 106 אל הסקלרה, הטיפול השמרני המוביל לגידולים קטנים ובינוניים.
• טיפול בפרוטונים: הקרנה בדיוק גבוה המתאימה במיוחד לגידולים קרובים לעצב הראייה או למקולה.
• תרמותרפיה טרנספופילרית: טיפול בלייזר, לעיתים קרובות כהשלמה להקרנה.
• הוצאת העין (אנוקלאציה): הסרת העין, שמורה לגידולים גדולים או כואבים שאינם ניתנים לטיפול שמרני.

מעקב אונקולוגי סדיר מלווה תמיד את הטיפול המקומי בהמלנומה כדי לזהות מוקדם כל התפשטות מרוחקת אפשרית.

פרוגנוזה ומעקב של מלנומה כורואידלית

הפרוגנוזה של הגידול תלויה בעיקר בגודל הגידול, במיקומו ובפרופיל הגנטי שלו. גידולים קטנים המטופלים מוקדם מציעים פרוגנוזה ראייתית וכללית טובה יותר. הסיכון העיקרי הוא הופעת גרורות, לרוב בכבד, לעיתים שנים אחדות לאחר הטיפול.

ניתוח גנטי של הגידול (חיפוש מונוזומיה 3 או מוטציה ב-BAP1) מסייע בהערכת הסיכון לגרורות. לכן מעקב עיני ואונקולוגי ממושך, לכל החיים, הוא הכרחי כדי לעקוב אחר העין המטופלת ולזהות כל התקדמות כללית.

שאלות נפוצות: מלנומה כורואידלית

האם מלנומה כורואידלית היא סרטן חמור?

הנגע היא סרטן שעלול לאיים על הראייה, ובמקרה של גרורות, על החיים. עם זאת, בזיהוי מוקדם ובטיפול, היא נשלטת היטב ברמה העינית ברוב המקרים. לכן אבחון מוקדם ומעקב סדיר הם חיוניים.

האם מלנומה כורואידלית גורמת לאובדן העין?

לא, לא באופן שיטתי. טיפולים שמרניים כמו ברכיתרפיה או טיפול בפרוטונים מאפשרים כיום לשמר את העין ברוב המקרים. הוצאת העין שמורה רק לגידולים גדולים מאוד או כאלה שאינם ניתנים לטיפול שמרני.

האם נבוס כורואידלי יכול להפוך למלנומה כורואידלית?

הדבר נותר נדיר. הרוב המכריע של השומות הכורואידליות נשאר שפיר. דווקא כדי לזהות התמרה אפשרית מומלץ מעקב סדיר אחר נבוס כורואידלי.

האם מלנומה כורואידלית כואבת?

לרוב, לא. גידול זה היא בדרך כלל בלתי כואבת ומתבטאת בהפרעות ראייה. כאב עלול להופיע בשלב מאוחר במקרה של גלאוקומה משנית או גידול גדול מאוד.

כיצד עוקבים אחר מלנומה כורואידלית לאחר הטיפול?

המעקב משלב בדיקות עיניים סדירות (קרקעית, OCT, אולטרסאונד) ומעקב אונקולוגי עם הדמיית כבד. מעקב זה נמשך לכל החיים כדי לזהות מוקדם ככל האפשר כל הישנות מקומית או גרורה.

מתי לפנות לד״ר ז׳וליאן גוזלאן?

כל גילוי של כתם מפוגמנט ומורם בקרקעית העין, או הופעת ירידה בראייה, הבזקי אור, גופים צפים או צעיף בראייה, מצדיק חוות דעת מומחה מהירה. לד״ר ז׳וליאן גוזלאן, מומחה הרשתית בפריז 16, יש את ההדמיה הרב-אופנית (אולטרסאונד, OCT, אוטופלואורסצנציה, אנגיוגרפיות) הדרושה לאישור או שלילה של המלנומה ולארגון הטיפול ללא דיחוי עם מרכז לאונקולוגיה עינית.

להרחבה נוספת

• נבוס כורואידלי: הכירו את הנגע המפוגמנט השפיר הזה ואת קריטריוני המעקב שלו.
• גרורה כורואידלית: הבינו את הגידול המשני הזה של הכורואיד ואת ההבדלים בינו לבין מלנומה.
• OCT (טומוגרפיה אופטית קוהרנטית): בדיקה מרכזית לניתוח מבני הרשתית ומעקב אחר נגעי קרקעית העין.
• אנגיוגרפיה בירוק אינדוציאנין: בדיקה חשובה לחקר כלי הדם של הכורואיד.