השתלת עדשה משנית בעין

השתלת עדשה משנית היא הכנסת עדשה תוך-עינית לעין שאיבדה את המבנה הטבעי שנועד להחזיק אותה: השק הקופסיתי. השתלת עדשה משנית נדרשת לאחר נדידת עדשה, לאחר קרע קופסיתי שאילץ להשאיר את העין ללא עדשה, או במצב של אפאקיה ישנה. כיום מתקיימות זו לצד זו כמה שיטות — עדשת איריס-קלו, תפר לקשתית, תפר לסקלרה, קיבוע תוך-סקלרלי בשיטת ימאנה, עדשת קרלוואלה — והן אינן שוות זו לזו לא ברמת הקושי, לא בניסיון שנצבר ולא בפרופיל הסיבוכים. ד״ר ז׳וליאן גוזלאן, מנתח עיניים המתמחה בניתוחי המקטע הקדמי ובניתוחי רשתית-זגוגית בפריז 16, מפרט כאן מה באמת מבדיל בין האפשרויות.

מהי השתלת עדשה משנית?

בניתוח קטרקט רגיל מונחת העדשה התוך-עינית בתוך השק הקופסיתי, מעטפת שקופה הנתמכת במאות סיבים מיקרוסקופיים, רצועת צין. כאשר תמיכה זו חסרה, קרועה או רופפת מדי, אי אפשר עוד להניח שם את העדשה: אז מדובר בהשתלת עדשה משנית, כלומר השתלה המתבצעת בשלב שני ובנקודת עיגון אחרת.

השתלת עדשה משנית נבדלת מהשתלה רגילה בפרט אחד בלבד, אך מכריע: יש למצוא במקום אחר משהו שיחזיק את העדשה. שלושה מבנים יכולים לשמש כתמיכה — הקשתית, הסקלרה, ולעיתים רחוקות יותר זווית הקשתית-קרנית. בחירת העיגון היא שקובעת את שיטת השתלת עדשה משנית.

מתי מתבצעת השתלת עדשה משנית?

המצבים המובילים להשתלת עדשה משנית מוכרים היטב:

• נדידה מאוחרת של העדשה: השק הקופסיתי, שנחלש בשל רפיון רצועת צין, פסאודו-אקספוליאציה או קוצר ראייה גבוה, נודד בסופו של דבר יחד עם העדשה;
• קרע קופסיתי במהלך הניתוח: כאשר הקופסית האחורית נקרעת ולא נותרת תמיכה אמינה, המנתח מעדיף פעמים רבות לדחות את ההשתלה;
• אפאקיה: עין שנותרה ללא עדשה וללא תמיכה קופסיתית לאחר חבלה או ניתוח ישן;
• תת-נקע של העדשה הטבעית: תסמונת מרפן, הומוציסטינוריה, חבלה קהה;
• עדשה שאינה נסבלת ויש להחליפה.

ההחלטה לעולם אינה נשענת על ההיבט האנטומי בלבד. השתלת עדשה משנית נשקלת קודם כול לפי ההפרעה בפועל: ירידה בראייה, כפל ראייה בעין אחת, הילות, או סיבוך נלווה כגון עלייה בלחץ התוך-עיני או דלקת.

הבירור לפני השתלת עדשה משנית

אין השתלת עדשה משנית המתוכננת ללא בירור מלא, המכתיב את בחירת השיטה לא פחות מאשר את התוצאה הראייתית:

• ביומטריה עינית, חיונית לחישוב מחדש של עוצמת העדשה במיקומה החדש;
• ספירת תאי אנדותל, שמשקלה בהחלטה רב: קרנית שברירית פוסלת מבנים קדמיים מדי;
• OCT מקולרי, לאיתור בצקת קיימת;
• בדיקה קפדנית של הקשתית, שהיא לבדה מכריעה אם ניתנת לביצוע השתלת עדשה משנית בשיטת האיריס-קלו — מתיחותה, שלמותה ב-360°, ועגילות האישון;
• בדיקת פריפריית הרשתית, שכן הסיכון להיפרדות רשתית עולה ברגע שנוגעים בזגוגית.

עדשת איריס-קלו: אמת המידה של השתלת עדשה משנית

עדשת האיריס-קלו נולדה בשנים 1977–1978 בידי ההולנדי יאן ורסט. היא נשענת על רעיון פשוט, ועודנה הנפוצה ביותר בהשתלת עדשה משנית: שני מלקחיים צדדיים תופסים קפל של סטרומת הקשתית בשעה 3 ובשעה 9. מאחר שהקשתית ענייה בכלי דם בנקודות אלו, היא סובלת את האחיזה היטב באופן מפתיע. כ-300,000 עיניים אפאקיות הושתלו כך בעולם, מה שהופך אותה בפער גדול לפתרון השתלת עדשה משנית בעל הניסיון הקליני הארוך ביותר.

ההנחה כיום היא כמעט תמיד מאחורי האישון: העדשה מוחדרת מאחורי הקשתית ונתפסת מלמטה. וריאנט זה מרחיק את האופטיקה מהקרנית, מגן על האנדותל ואינו נוגע בזווית הקשתית-קרנית. הוא הפך לסטנדרט של השתלת עדשה משנית בשיטת האיריס-קלו.

הנתונים שפורסמו על השתלת עדשה משנית זו איתנים. בסדרה של 103 עיניים במעקב ממוצע של 38 חודשים, חדות הראייה המתוקנת משתפרת ב-0.69 לוגמאר כבר בחודש הראשון ונשארת יציבה לאחר מכן. אובדן תאי האנדותל מגיע ל-16.6 % בחודש הראשון ואז מתייצב, ללא ולו מקרה אחד של קרטופתיה בולוזית בתום שלוש שנים. הסיבוכים מוכרים וניתנים לניהול: שחרור האחיזה 9.7 % (תיקון קצר), אליפטיות האישון 10.7 %, עלייה חולפת בלחץ 7.8 %, בצקת מקולרית ציסטואידית 3.9 %, וללא היפרדות רשתית.

כיצד מתבצעת השתלת עדשה משנית בשיטת האיריס-קלו?

הניתוח מתבצע בחדר ניתוח, לרוב בהרדמה אזורית ובאשפוז יום. השתלת עדשה משנית בשיטת האיריס-קלו נמשכת בין עשרים לארבעים דקות.

1. הכנה וכריתת זגוגית

אם הזגוגית התקדמה לחדר הקדמי או שהעדשה הישנה נפלה אחורה, מבוצעת תחילה כריתת זגוגית דרך הפארס פלנה. זהו שלב מהותי: השארת זגוגית סביב המבנה חושפת למתיחות על הרשתית.

2. הוצאת העדשה שנדדה

העדשה הלא יציבה מורמת ומוצאת דרך חתך בקרנית, או נחתכת כדי לצאת דרך פתח קטן יותר.

3. מיקום מאחורי הקשתית

העדשה החדשה מוחדרת וממוקמת מאחורי מישור הקשתית, כשהאופטיקה ממורכזת על הציר הראייתי.

4. תפיסת הקשתית

מחט ייעודית דוחפת קפל קשתית לתוך כל מלקח. פעולה מכרעת זו קובעת את המרכוז ואת היציבות של כל המבנה.

5. בדיקה וסגירה

המנתח מוודא את עגילות האישון, את היעדר כליאת הזגוגית ואת אטימות החתכים, ותופר אותם בעת הצורך.

עדשה תפורה לקשתית: השתלת עדשה משנית בנסיגה

התפירה לקשתית, שתוארה בידי מקנל, מקבעת את זרועות העדשה התלת-חלקית לסטרומת הקשתית בחוט פוליפרופילן 10-0, כשהאופטיקה נותרת מאחורי הקשתית. היא נגישה טכנית יותר מקיבוע סקלרלי ושירתה שנים רבות.

כיום היא מבוצעת הרבה פחות. תפירת חומר לרקמה אוביאלית, עשירה בכלי דם ונעה עם כל שינוי באור, חושפת לדלקת כרונית, לפיזור פיגמנט ולתסמונת אוביאיטיס-גלאוקומה-היפמה המאיימת. סדרות מסוימות מדווחות על עד 28 % בצקת מקולרית. צורה זו של השתלת עדשה משנית שמורה לקשתיות עגולות ומתוחות לחלוטין.

עדשה תפורה לסקלרה: יציבה, אך החוטים מזדקנים

כאן העיגון עובר מהקשתית לסקלרה. הזרועות, המנוקבות בלולאות, נקשרות לדופן הסקלרה בחוט המועבר מבחוץ — פוליפרופילן 9-0 או 10-0, או גור-טקס 8-0 העמיד יותר. היתרון ברור: לכל עין יש סקלרה, כולל עיניים שקשתיתן מנוונת או חסרה.

עקב אכילס הוא החוט עצמו. קרעי פוליפרופילן שמונה עד חמש-עשרה שנים לאחר ההנחה מתועדים, וכך גם שחיקת הקשרים, שער כניסה לאנדופתלמיטיס. עדשה בעלת ארבע לולאות יציבה יותר מבעלת שתיים, והגור-טקס, העבה יותר והפחות חותך רקמה, החליף במידה רבה את הפוליפרופילן הדק בצוותים המבצעים מבנה זה באופן קבוע. השתלת עדשה משנית זו דורשת גם זמן ניתוח ארוך במידה ניכרת.

טכניקת ימאנה: קיבוע תוך-סקלרלי ללא חוט

טכניקת ימאנה, שתוארה ב-2017, מוותרת על החוט. שתי זרועות העדשה התלת-חלקית מוצאות דרך הסקלרה במחטים דקות בקוטר 27 או 30 גייג', וקצותיהן מותכים בצריבה עדינה ליצירת ראש קטן דמוי פטרייה — האוגן — הננעל בתוך מנהרה סקלרלית.

מטא-אנליזה של 13 מחקרים ו-737 עיניים מציבה אותה בשווה לתפירה הסקלרלית מבחינת חדות הראייה הסופית, הבצקת המקולרית וההיפרדות, תוך חיסכון של כ-25 דקות ניתוח. מגבלותיה נעוצות בביצוע: מסלולי המחט נעשים ללא ראייה ישירה, המרכוז תובעני, הטיה שיורית קשה לתיקון, ובחירת הזרוע קריטית — חומר שביר חושף לשבר. היא אף מחייבת שימוש בעדשות מחוץ להתוויה הרשמית.

עדשת קרלוואלה: קיבוע סקלרלי ננעל מאליו

עדשת קרלוואלה (FIL SSF) תוכננה לשימוש זה בלבד. עדשה חד-חלקית מאקריל הידרופילי, אופטיקה של 6.5 מ״מ, ובה שני עוגנים בצורת T החוצים את הסקלרה ונאחזים מעצמם בכיסים סקלרליים, ללא חוט וללא דבק, עם ארבע נקודות משען-נגד המגבילות הטיה.

התוצאות שפורסמו מעודדות: ב-169 עיניים עלתה חדות הראייה המתוקנת מ-0.58 ל-0.09 לוגמאר בתום תשעה חודשים, ללא הטיה או סטייה מדווחות, ובשיעור היפרדות רשתית נמוך מזה של המבנים האחרים. מנגד עומדות עלייה תכופה בלחץ לאחר הניתוח (16.5 %), בצקת מקולרית ב-7.4 % מהמקרים, מקרים מדווחים של הסתיידות האופטיקה, והידקקות הכיסים הסקלרליים המחייבת מעקב. השתלת עדשה משנית זו עודנה צעירה: ניסיונה נמדד בשנים ולא בעשורים.

איזו שיטה לבחור עבור השתלת עדשה משנית?

המטא-אנליזות המשוות בין איריס-קלו לקיבוע סקלרלי מניבות תוצאות ראייתיות קרובות: דוח האקדמיה האמריקאית לרפואת עיניים (2020) אינו מכיר בעליונות של שיטה כלשהי, והמטא-אנליזה העדכנית ביותר (2024, 534 עיניים), המוצאת חדות ראייה סופית טובה מעט יותר עם קיבוע סקלרלי ללא תפר, מוצאת שיעור סיבוכים דומה וזמן ניתוח ארוך במידה ניכרת עם האחרון. האיריס-קלו נותר הפעולה הקצרה, הפשוטה והמהירה ביותר ללמידה.

בהינתן תוצאה ראייתית קרובה, מה שמבדיל השתלת עדשה משנית אחת מרעותה הוא העמידות לאורך זמן. ובמגרש הזה, עדשת האיריס-קלו הקלאסית, במיקום מאחורי האישון, נותרת השיטה המבוססת והבטוחה ביותר: ארבעים שנות ניסיון, מאות אלפי עיניים שנותחו, פעולה קצרה וניתנת לשחזור, מבנה שניתן למקם מחדש במקרה של שחרור, ופרופיל סיבוכים ממופה במלואו. אף אחת מהשיטות החדשות אינה יכולה להציב מולו ניסיון דומה כיום.

אין בכך כדי לפסול אותן. כאשר הקשתית מנוונת, קרועה או חסרה, אין אפשרות לאחיזה בקשתית והקיבוע הסקלרלי — ימאנה או קרלוואלה — הופך לתשובה הנכונה. הבחירה נעשית אפוא עין אחר עין, אך מול אמת מידה ברורה.

מתי לפנות לד״ר ז׳וליאן גוזלאן בנוגע להשתלת עדשה משנית?

כל ירידה בראייה, עיוות של התמונות או כפל ראייה בעין אחת אצל מטופל שכבר עבר ניתוח קטרקט מצדיקים בדיקה. בדיקה במנורת סדק לאחר הרחבת האישון מזהה תוך דקות עדשה שנדדה ומדייקת את מצב התמיכה הקופסיתית והקשתית — שני הגורמים המכוונים את השתלת עדשה משנית.

המומחיות הכפולה בניתוחי עדשה ובניתוחי רשתית-זגוגית מכרעת כאן: היא מאפשרת לטפל באותו ניתוח בזגוגית, ברשתית ובעדשה, מבלי לכפות ניתוח שני.

להעמקה נוספת

• עדשה שנדדה לאחר קטרקט: מדוע עדשה זזה וממתי יש לנתח.
• עדשות תוך-עיניות: מונופוקלית, טורית, מולטיפוקלית — להבין את העדשה המלאכותית.
• כריתת זגוגית: השלב הרשתיתי המלווה פעמים רבות ניתוחים אלה.
• ביומטריה עינית: כיצד מחושבת מחדש עוצמת העדשה.
• ניתוח משולב: לטפל בעדשה וברשתית באותו מעמד.